■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 범위 □ 진료기록부 ( ) 사본 □ 처방전 사본 □ 수술기록 사본 □ 검사내용 및 검사 소견기록의 사본 □ 방사선 사진(영상물을 포함) □ 소견서, 진단서 사본 □ 간호기록부 사본 □ 조산기록부 사본 □ 사망진단서, 시체검안서 사본 □ 기타 (
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]