청각장애아동 재활지원사업(kt 꿈품교실) 신청서

Ⅰ. 기본정보

➀ 신청 아동이름:

보호자 성명:

➁ (아동)주민등록번호:

➂ 연락처

‣ 집 전화번호:

‣ 핸드폰:

‣ 주소:

‣ e-mail:

Ⅱ. 추가정보

➀ 수술정보
‣ 수술 및 보청기 종류를 써주세요(예: 인공와우 / BAHA / MEI / ABI):
‣ 수술한 귀는 어디인가요?(예: 왼쪽 / 오른쪽 / 양이):
‣ 수술시기를 적어주세요(예: **년도 **월 **일):
‣ 수술한 병원은 어디인가요?

➁ 언어치료력에 대한 정보를 적어주세요.

‣ 기관명:                    ‣ 치료기간:

‣ 기관명:                    ‣ 치료기간:
‣ 기관명:                    ‣ 치료기간:

Ⅲ. 신청 프로그램

➀ 신청을 원하는 프로그램을 적어주세요.
예: 그룹언어(영아반/유아반/초등생(저)/초등생(고)/청소년)

미술교실(영아반/유아반/초등생(저)/초등생(고)/청소년)

음악교실(영아반/유아반/초등생(저)/초등생(고)/청소년)

영어교실(영아반/유아반/초등생(저)/초등생(고)/청소년)

➁ 이 외에도 원하는(개설되었으면) 프로그램이 있는지 적어주세요.

Ⅳ. 아래 항목에 ‘예/아니오’로 대답해 주세요.

➀ 초인종 소리, 전화벨 소리, TV 소리에 반응하나요?

➁ 아이를 부르면 돌아보나요? (예: **아!)

➂ 아직 말로 표현하지는 않지만 알아듣는 단어(예: 아빠, 엄마, 빵빵 등)가 있나요?
‣ 아이가 이해하는 낱말의 예를 적어주세요:

➃ 표현하는 낱말이 있나요?
‣ 아이가 표현하는 낱말의 예를 적어주세요:

➄ 일상적인 간단한 문장 표현(예: 엄마 물, 아빠 가, 이거 싫어 등)이 가능한가요?
‣ 아이가 표현하는 문장의 예를 적어주세요:

➅ 있었던 일을 간단하게 이야기(예: 자동차 엄마가 사줬어 등) 할 수 있나요?
‣ 아이가 표현하는 문장의 예를 적어주세요:

◈ 안내 ◈
1. 모든 프로그램은 KT의후원으로 무료로 진행됩니다.
2. 프로그램은 선착순 마감이오니, 이점 유의하여 주십시오.
3. 문의사항: 064-717-1236

위의 내용을 모두 확인하였으며, 프로그램을 신청합니다.

20   년     월     일

아동명 :

보호자 :                (서명)